Planning and Zoning Commission
52 South Park St
Rush Valley, Utah
84069


CONDITIONAL USE PERMIT

Permit Number ________________       Date                                                   

Applicant name                                                                                                                                                                      

Address                                                                                                                                                                                             

Applicant  Phone Number______________________________

        Plat map received                        Site plan received

Address                                                                                    Present Zoning                  Acreage                         

Present use:  Single Family

Proposed Conditional use                                                                                                                                                   

                                                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                               

Zoning __________________________



Signed                                                                                                                                                                                   
                                       Owner/petitioner


Planning & Zoning Commission Hearing Date                                                                              


Decision of Commission                                                                                                                                                     

                                                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                               

                                                                                                                                                                                               


Planning and Zoning Chairman                                                                                                                                                          
                                                       David Smith